TINJAUAN KASUS
No. Reg : 007.
Tgl. Masuk : 20 Desember 2009
Tgl. Pengkajian : 20 Desember 2009
Ruangan : Mawar RS Pertamina Jakarta.
Diagnosa Medis : Difteria.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien :
Nama : An. F
Umur : 2 th.
Sex : Laki-laki.
Tanggal lahir : 30 Desember 2007
Berat Badan lahir : 2700 gr
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Gatot subroto no 243 rt 4 rw7 Jakarta Selatan.
2. Identitas Penaggung Jawab :
Nama : Tn. B.
Umur : 25 th.
Sex : Laki-laki.
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Jl. Gatot subroto no 243 rt 4 rw7 Jakarta Selatan.
Hub dgn klien : Ayah Klien.
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : orang tua klien mengatakan anak demam, kurang nafsu makan, sulit bernapas.
2. RKS : Pasien datang ke . RS Pertamina Jakarta pada hari senin, 20 Desember 2009 jam 10.00 WIB dengan keadaan lemah, demam yang tidak terlalu tinggi, sulit untuk bernapas, keluarga pasien mengatakan pasien kurang nafsu makan sejak 4 hari yang lalu, keluarga pasien juga mengatakan tidak banyak tahu mengapa anaknya menderita gejala demikian.
3. RKD :
a. Pre Natal :
Jumlah kunjungan : 3 X
Bidan : 2 X
HPHT : Tidak diketahui kehamilan baru diketahui pada saat umur kehamilan 7 minggu, karena Ny R tidak tahu tentang kehamilan
Kenaikan BB : 12 Kg
Obat-obatan : Imunisasi TT 1 X
Rencana kehamilan : Direncanakan
Status kehamilan : G1P0A0
b. Natal :
Ibu klien melahirkan ditolong oleh bidan dengan partus normal, usia kehamilan 34 minggu dan status kehamilan G1P0A0, ketuban jernih, ketuban pecah dini tidak terjadi, lama persalinan 2 jam dari pembukaan sampai keluarnya bayi.
c. Neo Natal :
Kondisi pada saat bayi lahir bernapas spontan, aktifitas bayi pada saatbaru lahir menangis dengan spontan, berat badan bayi 2700 gr dan panjang bayi 47 cm
d. Post Natal :
ü Bayi menyusu dengan baik
ü Reflek menangis cukup
ü Bayi bergerak aktif
e. Riwayat tumbang
ü BB bayi bertambah sesuai dengan usia
ü Pasien sudah dapat berjalan dengan baik
ü Pasien sudah dapat berbicara dengan baik
ü Perkembangan otak cukup
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada mengalami penyakit yang mirip dengan yang diderita klien, dan tidak ada penyakit herediter dalam keluarga.
g. Riwayat Imunisasi :
An. F hanya mendapatkan imunisasi BCG dan campak saja karena ibu pasien mempunyai persepsi bahwa imunisasi itu tidak perlu
h. Dampak Hospitalisasi
An F merasa takut ini ditunjukkan saat perawat datang anak memeluk ibu dan merengek minta gendong.
i. Riwayat kesehatan mental dan spiritual
Orang tua pasien sangat cemas dengan keadaan pasien, orang tua pasien sering bertanya tentang keadaan pasien apa yang sedang dialami pasien karena orang tua tidak tahu tentang penyakit yang deiderita anaknya. Orang tua sering berdo’a agar penyakit anaknya cepat sembuh, emosi orang tua baik. Pola interaksi orang tua pasien baik, dilihat dari banyaknya orang lain dan keluarga dekat berkunjung.
j. Kebiasaan sehari-hari :
| Kebiasaan | Di Rumah | Di Rumah Sakit |
| 1. Nutrisi : a.) Makan : Ø Pola Makan. Ø Jenis Makanan. Ø Porsi Makan. b.) Minum : Ø Jenis Minuman. Ø Jumlah Minuman. 2. Eleminasi : a.) BAB. Ø Frekwensi. Ø Konsistensi. Ø Warna. Ø Bau. b.) BAK. Ø Frekwensi. Ø Warna. Ø Bau. 1. Istirahat Tidur : Ø Frekwensi. Ø Gangguan Tidur 2. Personal Hygiene : a.)Mandi. Ø Frekwensi. Ø Pakai Sabun. b.) Cuci Rambut. Ø Frekwensi. Ø Pakai Shampo. c.) Gosok Gigi. Ø Frekwensi. Ø Pakai Pasta Gigi. | 3x/hari. Menu Seimbang. 1 Porsi. Air Putih. +/- 3-5 gelas/hari. 1-2x/hari. Lembek. Kuning. Khas +/- 5x/hari. Jernih. Khas. 3-4x/hari. Tidak Ada. 2x/hari. Ya. 2x/hari. Ya. 2x/hari. Ya. | 2x/hari. Diet tinggi protein. 1/4 Porsi Air Putih. +/- 4-6 gelas/hari. 2x/hari. Lembek. Kuning. Khas +/- 6x/hari. Jernih. Khas. 3-4x/hari. Ada. - - - - - - |
k. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Pengkajian pada An. F tanggal 20 Desember 2009 pukul 10.00WIB :
ü Keadaan Umum : Klien Sadar Penuh (CM).
ü TTV :
TD : -
N : 60x/menit.
S : 38,50C.
RR : 26x/menit.
ü GCS, : E = 4
: M = 6
: V = 5
JUMLAH : 15
1. Pemeriksaan Kepala :
Inspeksi : Warna rambut hitam, penyebaran merata.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan.
a.) Mata
Inspeksi : Tidak terdapat sekret, konjungtiva unanemis, penglihatan baik.
b.) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak terdapat secret adanya cuping hidung pada saat bernapas.
c.) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, warna merah, tidak terdapat lesi adanya kemerahan pada daerah faring.
d.) Telinga
Inspeksi : Bersih tidak terdapat serumen, tidak ada lesi. Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada peradangan, pendengaran baik.
2. Leher :
Inspeksi : warna kulit merata.
Palpasi : adanya pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada/Thorak :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, warna kulit sama dengan sekitar adanya otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, pengembangan paru kiri & kanan tidak sama.
Perkusi : Bunyi jantung dullness, bunyi paru resonances.
Auskultasi : Pernapasan whizzing.
4. Abdomen :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tidak ada luka bekas operasi, warna sama dengan sekitar.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan.
Auskultasi : Bising usus 20x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
5. Genetalia :
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, warna sama dengan sekitar, tidak terdapat iritasi, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak ada pembengkakan.
6. Extremitas :
a.) Atas : Tangan kanan terpasang infus, pergerakan lemah,reflek bisep & trisep baik.
b.) Bawah : Pergerakan lemah,reflek patela baik, reflek bisep & trisep baik.
7. Kulit : Putih, turgor baik, texture halus, klien banyak mengeluarkan keringat.
l. Pemeriksaan Penunjang.
Ronxen
m. Pengobatan : Diberikan Diazepam secara oral dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat pula diberikan secara intra rektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg bila BB <> 10 kg setiap pasien menunjukkan suhu lebih dari 38,50 C.
1. CP I (Pengkajian).
Nama : An. F. No. Reg : 007.
Umur : 2 th. Ruangan : Mawar.
| No. | Data Senjang. | Interprestasi Data | Masalah |
| 1. 2. 3. | DS :klien me-nyatakan sesak napas Do : RR : 26 X/menit DS : Klien me- nyatakan demam, nyeri pada saat menelan, dan kurang nafsu makan Do : T : 38,5 °C Porsi makan ¼ porsi Ds. Kelurga pasien tidak tahu banyak ttg penyakit yg diderita anaknya. Do. Orang tua klien tampak cemas Orang tua klien sering bertanya ttg penyakit anaknya. | Aliran sistemik Obstruksi saluranan napas Corynebacterium Masuk melalui saluran pencernaan atau pernapasan Aliran sistemik Masa inkubasi 2-5 hari Menginfeksi laring Terjadi pembengkakan pada laring yang terinfeksi kecemasan | Gangguan pemenuhan O2 Gangguan pemenuhan nutrisi Gangguan rasa nyaman, cemas |
2. CP 2 (Diagnosa).
Nama : an. F. No. Reg : 007.
Umur : 2 th. Ruangan : Mawar.
| No. | Diagnosa Keperawatan | Tanggal Masuk | Paraf & nama jelas | Tanggal Keluar | Paraf & nama jelas |
| 1. | Tidak efektifnya jalan napas b.d obstruksi jalan napas | 20 Desember 2009 | Heru | - | Heru |
| 2. 3. | Gangguan pemenuhan nutrisi b.d kesulitan menelan akibat peradangan. Gangguan rasa nyaman, cemas b.d kurangnya pengetahuan klien dan keluarga ttg penyakit. | 20 Desember 2009 20 Desember 2009 | Heru Heru | - - | Heru Heru |
Nama : An.F No. Reg : 007.
Umur : 2 th. Ruangan : Mawar.
| No. | Hari/ tanggal | Tujuan & Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | Paraf & nama |
| 1. | Senin 20 Desember 2009 | Setelah di lakukan perawatan selama 7x24 jam resiko kejang diharapkan pasien menunjukkan tanda-tanda napas efektif, dengan kriteria : - pasien tampak tenang - irama dan bunyi napas normal - tidak ada secret - Pasien tampak tenag | 1. observasi TTV 2. kaji stastus pernapasan, observasi irama dan bunyi napas 3. atur posisi kepala dg posisi ekstremitas 4. suction jalan napas jika terdapat sumbatan 5. berikan O2 sebelum dan sesudah dilakukan suction 6 lakukan fisiotrapi dada 7. kolaborasi dg tim medis dalam pemberian anti biotic, dan anti piretik. | 1. U/ menge-tahui sejauh mana perubahan TTV 2. Obstgruksi dapat terjadi karena pemumpukan secret, perdarahan, spasme jalan napas 3. Meningkatkan drainase ventilasi seluruh bagian paru 4. Suction tidak boleh rutin karena banyak efek negative 5. Meningkatkan saluran napas dan keseimbangan pada kedua belah paru 6. Membantu mengeluarkan secret 7. Mengurangi efek toksin dari kuman/virus | Heru Heru Heru Heru Heru Heru |
| 2. 3. | Senin 20 Desember 2009 20 desember 2009 | Setelah di lakukan perawatan selama 7x24 jam gangguan pemenuhan nutrisi dapat teratasi dg criteria : - klien meg habiskan porsi makannya Setelah dilakukan penkes klien dan keluarga dpat memahami ttg penyakit dan cara perawatan dg criteria hasil : - klien tampak tenang - keluarga dan klien tidak gelisah lagi - keluarga dapat menjelaskan kembali ttg proses perawatan anaknya. | A. Mandiri : 1. Observasi tanda-tanda vital. 2. kaji kebutuhan nutrisi klien 3. kolaborasi dg tim medis dalam pemberian nutrisi yg seimbang 1. kaji tingkat kecemasan 2. berikan kesempatan kelurga mengekspresikan perasaannya 3. berikan penyuluhan ttg pengertian, etiologi komplikasi dan penatalaksanaan difteri dirumah 4. lakukan umpan balik terhadap kegiatan | 1. Untuk mengontrol status fisik pasien. 2.menge- tahui jumlah nutrisi yg dibutuhkan 3. menerapkan diit yang sesuai dg penyakit klien 1. meng- tahui sejauh mana kecemasan yg dirasakan 2. memudahkan dl penerimaan info 3. meningkatkan pengetahuan keluarga ttg penyakit dan cara perawatan dirumah 4. penyebab evalusi tindakan yang telah dilakukan. | Heru Heru Heru Heru Heru |
4. CP 4 (Implementasi).
Umur : 2 th. Ruangan : Mawar.
| No. | Hari/tanggal | Implementasi | Respon Hasil | Paraf & nama |
| 1. | Senin 20desember 2009 12.00 WIB 08.30 WIB 09.00WIB 09.30 WIB 10.30 WIB 11.30 WIB | 1. Mengobservasi ttv 2.mengkaji kebutuhan nutrisi, dan tingkat kecemasan yang dialami. 3. mengatur posisi semi fowler pd klien 4. memberikan kesempatan pd kel u/ mengrkspresiakn perasanya. 5. memberikan penyuluhan pd kel dan klien. 6. memberikan pemenuhan nutrisi dan pemberian obat. 7. melakukan fisioterapi dada | 1. N : 60x/menit. S : 38,50C. RR : 26x/menit. 2. klien diberi makan sedikit tapi sering, dan kecemsan sangat tinggi 3. klien dapat bernapas dg normal dg posisi smi fowler 4. keluarga mengekspresikan perasaan dg menangis dan berdo’a kpd THYME 5. kel klien mendengarkan penkes yg diberikan 6. klien memakan makanan dan meminum obat 7. secret banyak keluar | Heru Heru Heru Heru Heru Heru |
| 2. | Selasa, 21 Desember 2009 | 1. Mengobservasi ttv 2.mengkaji kebutuhan nutrisi, dan tingkat kecemasan yang dialami. 3. mengatur posisi semi fowler pd klien 4. memberikan kesempatan pd kel u/ mengrkspresiakn perasanya. 5. memberikan penyuluhan pd kel dan klien. 6. memberikan pemenuhan nutrisi dan pemberian obat. 7. melakukan fisioterapi dada | 1. N : 60x/menit. S : 38,50C. RR : 26x/menit. 2. klien diberi makan sedikit tapi sering, dan kecemsan sangat tinggi 3. klien dapat bernapas dg normal dg posisi smi fowler 4. keluarga mengekspresikan perasaan dg menangis dan berdo’a kpd THYME 5. kel klien mendengarkan penkes yg diberikan 6. klien memakan makanan dan meminum obat 7. secret banyak keluar | Heru Heru Heru Heru Heru. |
Nama : An.F No. Reg : 007.
Umur : 2 th. Ruangan : Mawar.
| No. | Hari/tanggal | Catatan Perkembangan | Paraf & nama |
| 1. 2. 3. | Rabu, 22 Desember 2009 Rabu, 22 Desember 2009 Rabu, 22 Desember 2009 | S : klien masih brnapas mengunakan otot bantu napas. O : RR : 26 X/menit. A : Tujuan belum tercapai P : intervensi dilanjutkan S : klien menyatakan masih sulit untuk menelan. O : porsi makan masih ¼ porsi. A : Tujuan belum tercapai . P : lanjutkan intervensi S: Klien dan keluarga dapat menjelaskan dg bahasanya sendiri ttg penyakit yg diderita anaknya O : kel dapat menjelaskan lebih dari setengah dari penatalaksanaan yg diberikan dirumah A : tujuan tercapai P ; hentikan intervensi tapi kaji jika terjadi kecemasan kembali | Heru Heru Heru |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar